ＦＡＸ番号：０５２－７３４－８４５０
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| お名前 | |
| ご住所 | 〒 |
| TEL | |
| FAX | |
| 配送会社 | ヤマト運輸 |
| お支払い方法 | □代金引換(324円) □代金後払い(200円) □銀行振込(UFJ/郵貯/楽天) □クレジットカード |
| カード会社 （ヤマト運輸のみ） |
JCB□,VISA□,MASTER□,三井住友ｸﾚｼﾞｯﾄ□,DC□, UC□,UFJ□,ﾀﾞｲﾅｰｽ□,ｸﾚﾃﾞｨｾｿﾞﾝ□,日本信販□, ｲｵﾝｸﾚｼﾞｯﾄ□,ｱﾒｯｸｽ□（全て1回払いになります。） |
| カード № | |
| 有効期限 | 20 年 月 |
| 時間指定 （ヤマト運輸のみ） |
□希望なし □午前中 □14～16時 □16～18時 □18～20時 □19～21時 |
| 有料ラッピング | ラッピング品番【 】(ラッピング108円税込) |
| ご連絡事項 | |
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| ご住所 | 〒 |
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