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| ご住所 | 〒 |
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| 配送会社 | □ヤマト運輸 □西濃運輸※西濃は時間・日付指定不可 |
| お支払い方法 | □代引(315円) □銀行振込 □クレジットカード |
| カード会社 （ヤマト運輸のみ） |
JCB□,VISA□,MASTER□,三井住友ｸﾚｼﾞｯﾄ□,DC□, UC□,UFJ□,ﾀﾞｲﾅｰｽ□,ｸﾚﾃﾞｨｾｿﾞﾝ□,日本信販□, ｲｵﾝｸﾚｼﾞｯﾄ□,ｱﾒｯｸｽ□（全て1回払いになります。） |
| カード № | |
| 有効期限 | 20 年 月 |
| 時間指定 （ヤマト運輸のみ） |
□希望なし □午前中 □12～14時 □14～16時 □16～18時 □18～20時 □20～21時 |
| 有料ラッピング | ラッピング品番【 】(ラッピング105円) |
| メールマガジンFAX | □希望 （新着＆再入荷情報をFAXでお送りします。※月1回～2回） |
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